فرد می‌گوید:
«من می‌توانم بیرون بروم؛ فقط باید همسرم همراهم باشد.»
یا:
«مترو می‌روم، اما فقط اگر نزدیک در بایستم.»
یا:
«اگر آب، دارو و گوشی شارژشده همراهم باشد مشکلی ندارم.»
در نگاه اول، این شرایط کمک کرده‌اند فرد فعالیتش را ادامه دهد. واقعاً هم ممکن است در کوتاه‌مدت اضطراب را کمتر کنند.
اما گاهی چیزی که ابتدا «کمک» بوده است، به‌تدریج به شرط انجام فعالیت تبدیل می‌شود.
رفتار ایمنی در آگورافوبیا یعنی چه؟
در پژوهش‌های اضطراب، رفتارهای ایمنی به کارهایی گفته می‌شود که فرد برای پیشگیری از پیامدی که از آن می‌ترسد، فرار از آن یا کاهش شدت آن انجام می‌دهد.[1]
در پانیک و آگورافوبیا این رفتارها می‌توانند شکل‌های مختلفی داشته باشند:
- همراه داشتن دارو برای اطمینان؛
- همراه داشتن دائمی بطری آب؛
- نشستن نزدیک خروجی؛
- بررسی مکرر نبض یا تنفس؛
- انتخاب مسیرهایی که امکان برگشت سریع دارند؛
- فقط با فرد خاصی بیرون رفتن؛
- تماس تلفنی مداوم در مسیر؛
- اجتناب از مکان‌هایی که خروج از آنها دشوار به نظر می‌رسد.
در مطالعه Funayama و همکاران روی افراد مبتلا به اختلال پانیک، رفتارهایی مانند همراه داشتن دارو، پرت کردن حواس، حمل بطری و نوشیدن آب از رفتارهای ایمنی شایع گزارش شدند.[1]
بااین‌حال، نام رفتار به‌تنهایی تعیین نمی‌کند که آن رفتار مشکل‌ساز است یا نه. باید دید فرد آن را با چه هدفی انجام می‌دهد و نبود آن چه تغییری در رفتارش ایجاد می‌کند.
همراه مطمئن چیست؟
در ادبیات مربوط به پانیک و آگورافوبیا، حضور یک فرد مورداعتماد می‌تواند به‌عنوان یک نشانه یا منبع ایمنی عمل کند. این فرد ممکن است همسر، والد، خواهر یا برادر، دوست یا شخص دیگری باشد.[2]
وجود چنین فردی به‌خودی‌خود اختلال یا رفتار ناسالم نیست. انسان‌ها به یکدیگر کمک می‌کنند و حمایت اجتماعی بخش طبیعی زندگی است.
موضوع زمانی از نظر بالینی مهم‌تر می‌شود که فرد به این نتیجه برسد:
«بدون حضور این شخص قادر به انجام این فعالیت نیستم.»
یک مطالعه آزمایشی نیز نشان داد که حضور «فرد امن» در افراد مبتلا به پانیک همراه با آگورافوبیا می‌تواند اضطراب و افکار فاجعه‌آمیز گزارش‌شده را در یک چالش آزمایشی کاهش دهد.[3]
این یافته نشان می‌دهد حضور همراه واقعاً می‌تواند تجربه اضطراب را تغییر دهد، اما از آن نمی‌توان نتیجه گرفت که داشتن همراه همیشه مضر است یا باید حذف شود.
چه زمانی حمایت به شرط تبدیل می‌شود؟
حمایت یا ترجیح
فرد می‌گوید:
«ترجیح می‌دهم همسرم همراهم باشد؛ با او راحت‌ترم.»
اگر همسرش نتواند بیاید، ممکن است اضطراب بیشتری تجربه کند، اما همچنان می‌تواند برنامه را انجام دهد.
شرط ایمنی
فرد می‌گوید:
«اگر همسرم نیاید، اصلاً از خانه خارج نمی‌شوم.»
اینجا حضور همراه دیگر فقط یک ترجیح نیست؛ به پیش‌شرط فعالیت تبدیل شده است.
نشانه مهم نیز صرفاً حضور همراه نیست، بلکه چیزی است که فرد درباره نبود او تجربه می‌کند:
«اگر تنها باشم نمی‌توانم.»
«اگر حمله کنم کسی نیست کمکم کند.»
چرا یک تجربه موفق همیشه وابستگی را کم نمی‌کند؟
فرض کنید فرد ده بار همراه خواهرش سوار مترو شده و هیچ اتفاق خطرناکی رخ نداده است.
یک برداشت ممکن این است:
«پس من توانستم مترو را تحمل کنم.»
اما برداشت دیگری نیز ممکن است شکل بگیرد:
«فقط چون خواهرم کنارم بود اتفاقی نیفتاد.»
در مدل‌های شناختی اضطراب، یکی از نگرانی‌ها درباره بعضی رفتارهای ایمنی این است که فرد عدم وقوع پیامد ترسناک را به رفتار ایمنی نسبت دهد و فرصت یادگیری درباره توانایی خودش یا احتمال واقعی خطر محدود شود.
در مطالعه Salkovskis و همکاران، افراد مبتلا به پانیک همراه با آگورافوبیا که طی یک مواجهه کوتاه رفتارهای ایمنی درون موقعیت را متوقف کردند، نسبت به افرادی که آنها را حفظ کردند کاهش بیشتری در اضطراب و باورهای فاجعه‌آمیز نشان دادند.[4]
این یافته مهم است، اما نباید به قانون ساده «همه رفتارهای ایمنی را حذف کن» تبدیل شود.
پژوهش درباره رفتارهای ایمنی یک حکم مطلق نمی‌دهد
نتایج پژوهش درباره رفتارهای ایمنی پیچیده‌تر از یک پاسخ بله یا خیر است.
در مطالعه Helbig-Lang و همکاران، استفاده پررنگ از رفتارهای ایمنی حین تمرین‌های مواجهه با نتیجه درمان ضعیف‌تر همراه بود؛ بااین‌حال، خود پژوهشگران تأکید کردند که رابطه دقیق رفتارهای ایمنی با نتیجه درمان هنوز نیازمند بررسی بیشتر است.[5]
مرور نظام‌مند Goetz و همکاران نیز میان رفتارهای ایمنی پیشگیرانه و بازیابی‌کننده تمایز گذاشت. نتیجه کلی این بود که برخی رفتارهایی که مانع مواجهه کامل با تهدید اصلی می‌شوند ممکن است یادگیری درمانی را محدود کنند، درحالی‌که همه رفتارهای حمایتی الزاماً چنین اثری ندارند.[6]
بنابراین این جمله که «هر چیزی که اضطراب را کمتر کند مضر است» توصیف علمی دقیقی نیست.
آیا آب، دارو یا همراه داشتن یک نفر همیشه رفتار ایمنی است؟
خیر.
اگر فرد به دلیل یک بیماری پزشکی واقعی باید دارویی همراه داشته باشد، این یک نیاز پزشکی است. اگر فرد به علت اختلال تعادل به همراه نیاز دارد، این نیز می‌تواند کمک واقعی باشد.
حتی در فردی بدون بیماری جسمی، همراهی یک دوست یا عضو خانواده به‌خودی‌خود رفتار ناسالم نیست.
سؤال بهتر این است:
«این رفتار در زندگی فرد چه کارکردی دارد؟»
اگر فرد بطری آب را به دلیل تشنگی همراه می‌برد، یک موضوع است. اگر باور دارد بدون آن نمی‌تواند خانه را ترک کند یا در صورت پانیک «حتماً اتفاق خطرناکی می‌افتد»، موضوع دیگری است.
اجتناب چگونه می‌تواند آگورافوبیا را پایدار نگه دارد؟
اجتناب معمولاً از جایی قابل‌فهم شروع می‌شود.
فرد تجربه بسیار ناخوشایندی در مترو دارد و روز بعد تصمیم می‌گیرد مترو نرود. اضطرابش همان لحظه کمتر می‌شود.
این تسکین فوری می‌تواند باعث شود دفعه بعد نیز «نرفتن» یا «خارج شدن سریع» جذاب‌ترین راه کاهش اضطراب به نظر برسد.
محدوده اجتناب ممکن است به‌تدریج گسترش پیدا کند: ابتدا مترو، بعد اتوبوس، بعد بزرگراه، بعد مراکز شلوغ و بعد تنها بیرون رفتن.
در این مرحله، مسئله فقط میزان اضطراب نیست؛ مقدار زندگی‌ای است که برای احساس امنیت کنار گذاشته شده است.
همراه مطمئن چه اثری بر زندگی و رابطه می‌گذارد؟
اگر حضور یک نفر به شرط همیشگی خروج تبدیل شود، برنامه‌های هر دو نفر ممکن است تحت تأثیر قرار بگیرند.
فرد مبتلا ممکن است خرید، سفر، مراجعه پزشکی یا رفت‌وآمدهای روزمره را فقط براساس در دسترس بودن همراه تنظیم کند.
اما از این واقعیت نباید مستقیماً نتیجه گرفت که پشت وابستگی حتماً «خشم سرکوب‌شده»، «گناه استقلال» یا یک تعارض ناهشیار مشخص وجود دارد. چنین تفسیرهایی بدون ارزیابی فردی قابل تعمیم نیستند.
نگاه PTC به اجتناب و همراه مطمئن چیست؟
در PTC، خودِ «همراه مطمئن» به‌طور خودکار هدف درمان محسوب نمی‌شود. ابتدا باید مشخص شود نشانه دقیق مراجع چیست.
برای مثال، ممکن است نشانه اصلی نگرانی مداوم پیش از تنها بیرون رفتن، فکر تکرارشونده درباره وقوع حمله، وارسی مکرر بدن، میل تکرارشونده به تماس با همراه یا نشانه دیگری باشد.
در منابع اصلی PTC، مدل بر دو جزء جدانشدنی استوار است:
پارادوکس + برنامه زمانی
یعنی در صورت مناسب بودن، نشانه دقیق مراجع در زمان و مدت از پیش تعیین‌شده وارد تکلیف پارادوکسی می‌شود.[7][8]
بنابراین PTC را نباید به دستورهایی مثل «از فردا بدون همراه بیرون برو» یا «همراهت را حذف کن تا ثابت شود به او نیاز نداری» تقلیل داد.
آیا PTC می‌گوید همراه باید ناگهان حذف شود؟
خیر. چنین دستور عمومی‌ای جزء پروتکل PTC نیست.
پیش از هر مداخله باید مشخص شود نشانه هدف چیست، حضور همراه چه کارکردی دارد، آیا کمک واقعی پزشکی یا جسمی وجود دارد و دقیقاً چه چیزی قرار است وارد تکلیف شود.
PTC بر تجویز دقیق نشانه و برنامه زمانی تأکید می‌کند، نه حذف یک رفتار ثابت در همه مراجعان.[7]
PTC به دنبال معنای پنهان ثابت برای همراه نیست
PTC ریشه‌های نظری روان‌پویشی، روان‌کاوانه و سیستمی دارد، اما در منابع اصلی، تکنیک عملی آن بر مداخله رفتاری پارادوکسی و برنامه زمانی بنا شده است.[8]
بنابراین لازم نیست درمانگر فرض کند وابستگی به مادر حتماً به معنای گناه استقلال است، همراهی همسر حتماً نشان‌دهنده خشم سرکوب‌شده است یا اجتناب از بیرون رفتن حتماً معنای نمادین مشخصی دارد.
ممکن است روابط مراجع در فرمول‌بندی کلی او اهمیت داشته باشند، اما چنین تفسیرهایی جزء ثابت یا ضروری PTC نیستند.
درباره شواهد PTC در آگورافوبیا چه می‌دانیم؟
در اینجا باید میان منطق یک مدل درمانی و شواهد اختصاصی برای یک اختلال تفاوت گذاشت.
منابع اصلی PTC ساختار پارادوکس + برنامه زمانی را توضیح داده‌اند و گزارش‌های بالینی منتشرشده‌ای درباره اختلالاتی مانند اضطراب اجتماعی و اضطراب بیماری وجود دارند.[7][8]
اما این منابع به‌تنهایی اثبات‌کننده اثربخشی اختصاصی PTC برای آگورافوبیا نیستند. بخش عمده پژوهش مستقیم درباره رفتارهای ایمنی و اجتناب در آگورافوبیا در چارچوب مدل‌های شناختی و مواجهه انجام شده است.
آیا خانواده باید همراهی را متوقف کنند؟
نه به‌صورت یک قاعده عمومی.
حمایت خانواده می‌تواند بسیار مهم باشد و کنار گذاشتن ناگهانی حمایت بدون برنامه درمانی لزوماً مفید نیست.
همچنین اگر فرد بیماری جسمی یا نیاز واقعی به کمک دارد، نباید آن را با رفتار ایمنی اضطرابی اشتباه گرفت.
سؤال مهم این است که حمایت چگونه ارائه می‌شود و آیا در طول زمان به فرد کمک می‌کند فعالیت‌های بیشتری را انجام دهد یا برعکس، دامنه فعالیت او بیش از پیش به حضور دیگران وابسته می‌شود.
سؤالات پرتکرار
آیا همراه مطمئن باعث بدتر شدن آگورافوبیا می‌شود؟
نه لزوماً. حضور یک فرد مورداعتماد می‌تواند حمایت واقعی ایجاد کند. مسئله زمانی مهم‌تر می‌شود که حضور او به شرط مطلق انجام فعالیت تبدیل شود.
آیا برای درمان باید یک‌باره بدون همراه بیرون رفت؟
خیر. نمی‌توان برای همه افراد چنین نسخه‌ای داد. شدت مشکل، وضعیت جسمی، نقش رفتارهای ایمنی و برنامه درمانی باید در نظر گرفته شوند.
آیا همراه داشتن آب یا دارو رفتار ایمنی است؟
به کارکرد آن بستگی دارد. اگر دارو از نظر پزشکی لازم است، همراه داشتن آن نیاز واقعی است. اگر وسیله‌ای به شرط مطلق خروج برای جلوگیری از فاجعه‌ای تصورشده تبدیل شده باشد، ممکن است در ارزیابی رفتارهای ایمنی مطرح شود.
چرا با همراه راحت می‌روم ولی تنها نمی‌توانم؟
حضور فرد مورداعتماد می‌تواند احساس امنیت را بیشتر کند. اگر فرد به‌تدریج همه موفقیت خود را به حضور همراه نسبت دهد، ممکن است احساس کند بدون او توان انجام موقعیت را ندارد.
PTC با همراه مطمئن چگونه برخورد می‌کند؟
در PTC هدف حذف خودکار همراه نیست. ابتدا نشانه دقیق مراجع مشخص می‌شود و در صورت مناسب بودن، همان نشانه طبق اصل پارادوکس + برنامه زمانی وارد مداخله می‌شود.
جمع‌بندی
اجتناب، رفتارهای ایمنی و همراه مطمئن می‌توانند در آگورافوبیا نقش مهمی داشته باشند، اما نباید آنها را با یک حکم ساده توضیح داد.
حمایت انسانی طبیعی است، بعضی اقدامات واقعاً برای سلامت یا ایمنی لازم‌اند و پژوهش‌ها نیز درباره اثر همه رفتارهای ایمنی نتیجه یکسانی نشان نمی‌دهند.
مسئله زمانی مهم‌تر می‌شود که فرد احساس کند:
«بدون این فرد، این وسیله یا این شرط نمی‌توانم زندگی عادی داشته باشم.»
در چارچوب PTC نیز همراه مطمئن به‌خودی‌خود هدف درمان نیست. نشانه دقیق باید مشخص شود و اگر از نظر بالینی مناسب باشد، همان نشانه در قالب پارادوکس + برنامه زمانی وارد مداخله شود.
هم‌زمان باید روشن بماند که شواهد مستقیم اختصاصی PTC برای آگورافوبیا محدود است و یافته‌های سایر اختلالات نباید به‌عنوان اثبات قطعی درمان آگورافوبیا معرفی شوند.
درباره نویسنده
حسن صدیقی
روان‌درمانگر با تمرکز بر اختلالات اضطرابی، پانیک و فوبیا.
این مقاله برای آموزش عمومی تهیه شده است و جایگزین ارزیابی پزشکی، تشخیص یا درمان فردی نیست.
منابع علمی
- Funayama T, Furukawa TA, Nakano Y, Noda Y, Ogawa S, Watanabe N, Chen J, Noguchi Y. In-situation safety behaviors among patients with panic disorder: descriptive and correlational study. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2013;67(5):332–339. DOI: 10.1111/pcn.12061. PubMed | Wiley
- Rachman S. Agoraphobia—A safety-signal perspective. Behaviour Research and Therapy. 1984;22(1):59–70. DOI: 10.1016/0005-7967(84)90033-0. PubMed
- Carter MM, Hollon SD, Carson R, Shelton RC. Effects of a safe person on induced distress following a biological challenge in panic disorder with agoraphobia. Journal of Abnormal Psychology. 1995;104(1):156–163. DOI: 10.1037//0021-843X.104.1.156. PubMed
- Salkovskis PM, Clark DM, Hackmann A, Wells A, Gelder MG. An experimental investigation of the role of safety-seeking behaviours in the maintenance of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy. 1999;37(6):559–574. DOI: 10.1016/S0005-7967(98)00153-3. PubMed
- Helbig-Lang S, Richter J, Lang T, et al. The role of safety behaviors in exposure-based treatment for panic disorder and agoraphobia: associations to symptom severity, treatment course, and outcome. Journal of Anxiety Disorders. 2014;28(8):836–844. DOI: 10.1016/j.janxdis.2014.09.010. PubMed
- Goetz AR, Davine TP, Siwiec SG, Lee HJ. The functional value of preventive and restorative safety behaviors: A systematic review of the literature. Clinical Psychology Review. 2016;44:112–124. DOI: 10.1016/j.cpr.2015.12.005. PubMed
- Besharat MA. Paradoxical Psychotherapy: A Practitioner’s Guide. Springer Nature; 2023. DOI: 10.1007/978-3-031-27717-7. صفحه رسمی Springer
- Besharat MA, Naghipoor M. Paradox therapy for the treatment of social anxiety disorder: A case study. Journal of Systems and Integrative Neuroscience. 2019. DOI: 10.15761/JSIN.1000213. متن کامل مقاله
نظرات خوانندگان (0)
نظر خود را بنویسید